El farmacéutico lee su precio en una pantalla
Usted entrega la misma receta que surtió el mes pasado y esta vez le cuesta varias veces más. O un compañero con otro plan paga mucho menos por la misma pastilla. Si pregunta en el mostrador, la respuesta suele ser la misma : es lo que indica su plan.
Cuando la receta tiene cobertura de seguro, esa respuesta es casi literal. Al registrar la receta, la farmacia la envía por vía electrónica a una empresa que trabaja para su plan de salud. Esa empresa le contesta al farmacéutico cuánto recibirá la farmacia y cuánto le toca pagar a usted. La farmacia lee esa cifra, pero no la elige. Si usted paga en efectivo y sin seguro, la cosa cambia : lo que cuenta es el precio de la propia farmacia para quien paga en efectivo, o algún programa de descuento. Para todos los demás, ¿quién lo decide?
Detrás de un solo precio en el mostrador hay cuatro partes
En Estados Unidos, el precio de un medicamento de marca sale de una cadena de contratos. El fabricante fija un precio de lista, que es el precio publicado antes de cualquier descuento. Su plan de salud, que a menudo ofrece su empleador, define las condiciones de su cobertura : si paga un copago fijo o un porcentaje, de cuánto es su deducible y en qué nivel de la lista está cada medicamento. El plan contrata a un administrador de beneficios de farmacia, conocido como PBM por sus siglas en inglés, para gestionar la parte de medicamentos de la cobertura. El PBM administra el formulario del plan, es decir, la lista de medicamentos que cubre y en qué condiciones.
Según un informe de 2024 del personal de la Comisión Federal de Comercio (FTC, por sus siglas en inglés), los fabricantes pagan reembolsos a los PBM a cambio de un buen lugar en esa lista. El reembolso llega meses después de la venta, y una parte o todo puede trasladarse al plan, según explica un informe federal de 2024 al Congreso. El PBM también firma los contratos que fijan cuánto se paga a cada farmacia de su red.
Por eso, una vez descontados los reembolsos, el costo real de un medicamento para el plan suele ser bastante menor que el precio que se cobra en el mostrador. Esa cifra posterior y más baja casi nunca aparece en su recibo.
Su parte suele calcularse sobre un precio que su plan no paga
Esta es la parte en la que casi todo el mundo se equivocaría. Si paga un copago, es decir, una cantidad fija por receta, el precio de lista le afecta poco. Pero puede que aún no haya alcanzado su deducible, o que deba pagar un porcentaje del precio, lo que se llama coseguro. En ese caso, su parte suele calcularse a partir del precio de la farmacia en el mostrador. Ese precio no es exactamente el precio de lista, pero lo sigue, y un reembolso que el plan recibe meses después no reduce lo que usted ya pagó. El informe del personal de la FTC lo dice sin rodeos : el precio neto de los medicamentos para quienes los pagan, como los planes de salud, suele ser bastante menor que el precio en el punto de venta, que es el que determina la parte del paciente y los deducibles.
Con el tiempo, esa diferencia se nota en lo que pagan los pacientes. Los economistas Justine Mallatt, Abe Dunn y Lasanthi Fernando estudiaron los medicamentos de marca que compraron en farmacias minoristas personas con seguro privado entre 2007 y 2020. En Health Affairs (2024) encontraron que los precios en farmacia subieron un 9,1 % al año, los precios después de reembolsos un 4,3 % y lo que los pacientes pagaron de su bolsillo un 5,8 %. Son promedios de todo el mercado, no una previsión para una receta concreta. Según resume el informe federal al Congreso, buena parte de ese aumento vino de los pagos de deducible y de coseguro, que en gran medida se calculan sobre precios ligados al precio de lista.
- FTC, Pharmacy Benefit Managers : The Powerful Middlemen Inflating Drug Costs and Squeezing Main Street Pharmacies (interim staff report, 2024)
- US Departments of Labor, Health and Human Services and Treasury, 2024 Report to Congress on prescription drug and health care spending
- US Department of Labor, Prescription Drug Prices, Rebates, and Insurance Premiums (2024 appendix)
- Mallatt, Dunn and Fernando, Health Affairs (2024)
Los reembolsos frenan las primas y encarecen algunas cuentas en el mostrador
Los planes no se quedan simplemente con los reembolsos. Pueden usarlos para frenar las primas, la cuota periódica que pagan todos los afiliados por la cobertura, aunque cuánto de cada reembolso llega a la prima de un plan concreto varía y rara vez se sabe. El costo de esa decisión recae en quienes compran medicamentos con reembolsos altos cuando aún no han alcanzado el deducible o pagan un porcentaje, porque su parte se sigue calculando sobre el precio más alto.
En JAMA Network Open (2021), Darius Lakdawalla y Meng Li estudiaron la Parte D de Medicare, la cobertura de medicamentos del seguro público para mayores en Estados Unidos. Según sus cálculos, los precios de lista promedio superaban a los precios netos en un 32 % en 2014 y en un 62 % en 2018. El estudio cita además investigaciones anteriores, no un resultado propio, que estiman que trasladar los reembolsos a los pacientes en el mostrador subiría las primas de la Parte D un 13 %.
También se ha medido lo contrario. Cuatro medicamentos caros y con grandes reembolsos, para el colesterol y la hepatitis C, pasaron a tener versiones más baratas con un precio de lista cercano al precio neto. Después de eso, los pacientes con seguro privado pagaron de su bolsillo entre un 14 y un 55 % menos, según un estudio de 2023 en PLOS One. El gasto de bolsillo bajó más de un 60 % para los pacientes cuyo costo venía sobre todo del coseguro, y menos de 65 dólares por receta para quienes pagaban sobre todo copagos.
Con los medicamentos genéricos, la palanca es otra
Con los medicamentos genéricos, las copias más baratas que se venden cuando vence la patente, aparece otra palanca : lo que el PBM paga a la farmacia y a quién pertenece esa farmacia. Cada uno de los tres PBM más grandes forma parte de una empresa que también tiene farmacias propias. Entre ellas hay farmacias especializadas, que se encargan de medicamentos caros para enfermedades como el cáncer y el VIH.
En un segundo informe de su personal, de enero de 2025, la FTC examinó 51 medicamentos genéricos especializados. Encontró que entre 2017 y 2022 las farmacias vinculadas a los tres PBM más grandes obtuvieron más de 7.300 millones de dólares en ingresos por encima del costo de adquisición estimado de esos medicamentos. Son ingresos, no beneficios. También encontró que los PBM pagaban a sus propias farmacias más que a las farmacias ajenas en casi todos los medicamentos examinados. Son conclusiones provisionales del personal de la FTC sobre un grupo reducido de medicamentos especializados, no sobre los genéricos de uso diario que compra la mayoría de la gente.
Tres empresas gestionan la mayoría de las recetas en Estados Unidos
Tres PBM procesaron cerca del 80 % de las solicitudes de pago de recetas en Estados Unidos en 2025, según el recuento del Drug Channels Institute, que mide lo que llama solicitudes de receta equivalentes. Según las publicaciones que recogen ese recuento, Express Scripts (grupo Cigna) tenía el 31 %, CVS Caremark (CVS Health) el 26 % y Optum Rx (UnitedHealth Group) el 23 %. Si se cuenta de otra manera, por recetas en farmacias minoristas o por negociación de reembolsos, las cuotas cambian un poco, pero todas las mediciones dejan la mayor parte del mercado en manos de estas tres.
En qué punto están los casos legales sobre los reembolsos de los PBM
En septiembre de 2024, la FTC abrió un procedimiento administrativo contra los tres PBM más grandes. Alegaba que sus prácticas de reembolsos habían hecho subir el precio de lista de la insulina. Express Scripts llegó a un acuerdo en febrero de 2026 y Caremark el 14 de julio de 2026, en ambos casos sin admitir ninguna infracción. Según la FTC, la orden sobre Express Scripts la obliga a ofrecer a los planes una opción estándar en la que el gasto de bolsillo de los afiliados se calcula sobre el precio neto y no sobre el precio de lista. Es una opción que el plan puede elegir, no un cambio automático en la cuenta de cada afiliado.
Optum Rx está en otra fase. En junio de 2026, su parte del caso se retiró del litigio para que la FTC estudiara un acuerdo propuesto, llamado acuerdo de consentimiento. La página del caso en la FTC no registra ningún acuerdo definitivo, y sus términos no se habían hecho públicos cuando se escribió este texto. Los PBM también habían presentado su propia demanda contra la FTC. Un tribunal federal de apelaciones la desestimó a mediados de 2026, después de que ambas partes pidieran ponerle fin. En septiembre de 2026, la fiscalía general de Florida demandó a los tres mayores fabricantes de insulina y a los tres PBM. Lo que plantea esa demanda son alegaciones, y ningún tribunal se ha pronunciado sobre ellas.
- FTC case page, In the Matter of Insulin (Caremark Rx, Zinc Health Services et al.)
- FTC press release, February 2026, Express Scripts settlement
- FTC press release, July 2026, Caremark settlement
- Healthcare Dive, CVS Caremark FTC settlement
- Healthcare Dive, PBM countersuit against FTC dismissed
- News4JAX, Florida attorney general sues insulin makers and PBMs
Entonces, ¿quién decide lo que usted paga?
Nadie por sí solo. El fabricante fija el precio de lista. El PBM, que trabaja para su plan, decide en qué lugar del formulario queda el medicamento, cobra los reembolsos y fija lo que se paga a la farmacia. El plan decide qué parte de esos reembolsos dedica a frenar las primas y si su parte será un copago fijo o un porcentaje. Esa decisión, el diseño de su cobertura, es la que más directamente afecta a su cuenta. Con las nuevas órdenes de la FTC, también es el plan el que decide si adopta una opción basada en el precio neto. La farmacia, cuando la receta tiene cobertura de seguro, recibe en general lo que esos contratos le permiten.
Por eso dos personas pueden pagar cantidades muy distintas por la misma pastilla. A menudo el propio plan no termina pagando el precio de lista. Sin embargo, para quien aún no ha alcanzado su deducible o paga un porcentaje, el precio sobre el que se calcula su parte suele seguir al precio de lista.
- FTC, Pharmacy Benefit Managers : The Powerful Middlemen Inflating Drug Costs and Squeezing Main Street Pharmacies (interim staff report, 2024)
- US Departments of Labor, Health and Human Services and Treasury, 2024 Report to Congress on prescription drug and health care spending
- FTC press release, February 2026, Express Scripts settlement
